Centre d'Information sur la Surdité
    et l'Implant Cochléaire (CISIC)

Pour adhérer à CISIC, veuillez télécharger le dossier d'inscription en cliquant sur l'un de ces deux liens :

dossier d'inscription au format PDF (s'ouvre avec le logiciel gratuit Acrobat Reader)

dossier d'inscription au format Microsoft Word

Merci de remplir les formulaires très lisiblement, de préférence en lettres majuscules.

Le formulaire au format Word peut même être rempli sous Word avant impression, seule les signatures devant être obligatoirement manuscrites.

Si vous ne disposez pas d'une imprimante, vous pouvez recopier les bulletins sur papier libre, ou bien nous demander par email à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir. de vous faire parvenir une copie papier , en nous indiquant votre adresse postale.

Résumé du dossier

• pour adhérer à l'association, vous retournez à CISIC votre bulletin d'adhésion accompagné d'un chèque du montant de la cotisation (15 EUR)
• en option, vous pouvez soutenir ses actions en nous adressant un don. Contrairement à la cotisation, ce don étant en partie déductible des impôts, un reçu fiscal vous sera alors adressé après réception de votre règlement.
• en option, si vous le souhaitez, vous pouvez souscrire à l'un des 4 contrats d'assurance groupe à tarif préférentiel :
  • Option 1 (192 EUR/an) : Assurance de l'appareillage externe de l'implant cochléaire uniquement (implantation unilatérale, un seul coté implanté)
  • Option 2 (240 EUR/an) : Assurance appareillage externe + implant interne (implantation unilatérale, un seul coté implanté)
  • Option 3 (348 EUR/an) : Assurance de l'appareillage externe des deux implants cochléaires uniquement (implantation bilatérale, deux cotés implantés)
  • Option 4 (396 EUR/an) : Assurance appareillage externe + implant interne (implantation bilatérale, deux cotés implantés)

Quelle que soit l'option retenue, le paiement de la cotisation annuelle se fait en 2 fois, avec une échéance fin mars et une échéance fin septembre. Le montant de la première prime à payer lors de la souscription est calculé au prorata du temps restant avant l'échéance suivante : les tableaux du dossier de souscription donnent son montant en fonction du mois de souscription.

Attention

• avant de choisir l'option 1 ou l'option 3, vérifiez que votre centre d'implantation prend en charge financièrement le remplacement de la partie interne de votre implant si elle est endommagée par un accident.
• avant de poster vos courriers à CISIC (formulaire adhésion CISIC + règlement cotisation CISIC) et le cas échéant au cabinet d'assurance Allianz (formulaire souscription assurance + règlement de la prime), veuillez vérifier qu'ils sont complets et que vous n'avez pas commis d'erreur dans le montant et le bénéficiaire des chèques : un dossier incomplet ou posté à une mauvaise adresse risque en particulier de retarder la date à partir de laquelle votre implant sera couvert par l'assurance.

Quelques informations complémentaires sur le contrat Allianz

• Le site Internet du cabinet d'assurance Allianz gérant le contrat
• Formulaire de déclaration de sinistre (format Microsoft Word)